毕院政发〔2010〕50号

第一章  总则

第一条  为进一步做好大学生医疗保障工作，保障我校学生在遭受意外伤害或因疾病住院治疗情况下得到合理的经济补偿，缓解学生和家长的经济压力。根据国办发(2008)119号、黔人社厅发（2009）7号文件《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险范围的实施意见》精神，鼓励大学生在参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险的基础上，通过参加商业医疗保险等多种途径，提高医疗保障水平，结合我校实际情况，特制订本办法。

第二条  参保范围

在我校接受普通高等学历教育的全日制本、专科学生。

第二章  医疗管理

第三条  管理机构

1、成立毕节学院大学生基本医疗保险工作领导小组，由学校领导和相关职能部门负责人共同组成，领导小组办公室设在学生资助管理中心。

2、报销理赔手续由学生资助管理中心具体负责。

第三章  就医规定

第四条  大学生在校期间需进行门诊或住院医疗时，应到毕节市区域内医保定点医疗机构进行治疗，到其他医疗机构就诊的费用未列入城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险报销范围。

第五条  大学生在规定假期回乡以及教学计划安排的教育实习、课题研究、社会调查等期间在外地发生的急诊、住院医疗费，可纳入城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险基金支付范围。符合规定的门诊、住院医疗费，先由本人垫付，在出院或治疗结束后6个月内，凭出院小结、病历资料、医疗费原始收据及每日用费清单等，到学生资助管理中心申请报销理赔。

第六条  大学生因病情需要转院到外地住院治疗的，须由毕节市医院出具转诊手续，报毕节市七星关区合作医疗办公室批准。经批准后在外地发生的城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险范围内的住院医疗费，先由本人垫付，在出院或治疗结束后6个月内，凭出院小结、病历资料、医疗费原始收据及每日用费清单等，到学生资助管理中心申请报销理赔。

第四章  缴费和待遇

第七条  缴费标准

1、城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险每人每年政府补助200元，学生个人缴纳50元（按年收取），团体平安保险每名学生每年45元（新生进校时按学制一次性预收：本科180元/人、专科135元/人、外校中选生90元/人、校本部中选生及预科学生45元/人）。缴费标准如有变化，参照有关文件执行。

2、家庭经济特殊困难学生和残疾学生可凭本人低保证、残疾证通过相关资助渠道解决参保费用。

第八条  参保待遇

1、意外伤害门诊医疗

在保险有效期内，被保险人因遭受意外伤害（跌打损伤等），在保险公司指定或认可的医疗机构进行门诊治疗，由保险公司对因治疗发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理且必要的费用，按最高不超过3000元门诊费的实际发生额的80%比例予以补偿。

2、因疾病（感冒、头痛等）在医保部门指定或认可的医疗机构进行门诊治疗，由城乡居民基本医疗保险每年提供50元门诊补助，凭毕节市城乡居民基本医疗保险证到医疗机构就诊时划扣，超出部分费用自理。

3、住院医疗

在保险有效期内，因遭受意外伤害或本保险生效之日起90日后初次罹患疾病，在医保部门和保险公司指定或认可的医疗机构住院治疗而支出的下列费用，按以下规定给付保险补偿：

（1）住院医疗费用：每次住院发生的符合本保险单签发地政府基本医疗保险管理规定的合理必要的费用，由城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险先行报销，最高报销金额封顶线为5万元。剩余部分由保险公司补偿，最高补偿金额封顶线为6万元。

（2）重大疾病医疗费用：因白血病、再生障碍性贫血、恶性肿瘤等重大疾病住院治疗产生的费用，在5万元以上20万元以下部份，可申请大学生救助基金解决。大学生医疗救助基金支付90%，剩余10%的费用由学校和学生共同承担。

4、身故及残疾保障

在保险有效期内被保险人因意外身故或在保险合同生效之日起90日后因疾病身故（续保不受90天的限制），保险公司给付1万元身故保险金。自意外伤害事故发生之日起180日内该意外伤害为直接原因致残疾的，按该项身体残疾等级所对应的给付比例给付残疾保险金。如意外伤害事故发生之日起180日时治疗仍未结束，按第180日时的身体情况进行鉴定，并据此按中国人民银行《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》中的相关规定由保险公司给付残疾保险金，最高上限1万元。

第五章  责任免除

第九条  因下列情形之一导致的治疗费用或身故、伤残事故，保险公司不负保险金给付责任：

1、入学前已发生的伤害或疾病。

2、酒后驾车、无有效驾驶执照驾驶或者驾驶无有效行驶证的机动交通工具。

3、先天性疾病、先天性畸形。

4、精神病、精神分裂症及进行美容整形手术、矫形手术治疗，装配假眼、假牙、假肢或助听器等。

5、潜水、跳伞、滑雪、滑水、滑翔、狩猎、攀岩、探险、武术、摔跤、特技、赛马、赛车、蹦极等高风险运动和活动。

6、以家庭病床、挂床治疗、健康护理等。

7、保险合同生效之日起90日内发生的疾病。

第十条  城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险不可报销范围：

1、未经批准或不在定点医疗机构就诊，不按规定进行首诊所产生的医疗费用。

2、因酗酒、吸毒、打架斗殴、违法犯罪等行为发生的医疗费用。

3、因工伤、责任性交通事故、性病等医疗费用。

4、因自杀、自残（精神病人发病期间除外）发生的医疗费用。

5、国家和省、地医疗保险政策规定不予支付的其他费用。

第六章  报销、理赔程序

第十一条  申请报销、理赔相关费用时，应及时全面地向学生资助管理中心（咨询电话：0857-8331227）告知真实情况并提供以下证明材料（A身份证复印件B费用发票C疾病诊断证明书D每日费用清单E死亡证明F户口注销证明G病历复印件H意外事故证明I残疾证明J监护人身份证复印件K银行卡（折）复印件）：

1、申请住院医疗费用提供ABDGK

2、申请意外门诊医疗费用提供ABCK

3、申请普通门诊医疗费用提供ABCK

4、申请意外伤残补偿提供AHIK

5、申请身故金提供AEFJK

第十二条  报销、理赔程序

    1、意外伤害门诊医疗

     凭保险公司认可的医疗机构出具的疾病证明书和门诊收费专用票据到学生资助管理中心办理。

2、住院医疗

第一步：在办理入院手续时，将本人城乡居民基本医疗保险证交医疗机构备案，由医疗机构核销城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险应承担部分。

（报销比例若有调整，按毕节市新型农村合作医疗管理中心最新规定执行。）

第二步：凭住院发票复印件、相关材料复印件及城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险报销凭证，由保险公司报销剩余部分（剥除不补偿范围）的医疗费用，总额在6万元以内。

第三步：上述两次报销后学生本人还承担门诊费用300元以上部分，住院费用1000元以上部分，可向学生资助管理中心提出申请，通过相应资助措施给予适当补助（50元—3500元）。

特殊案例（如骨折）只凭疾病证明书可以与保险公司进行协商一次性给付。

第七章  其他

第十三条  不补偿范围是指毕节市城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险就医管理规定之外的费用，如超标准床位费、国家规定的自费药品等。

第十四条  保险合同生效之日

保险公司部分：被保险人因遭受意外伤害治疗或身故保险合同生效日为交纳保险费次日起至合同结束日；被保险人因患疾病治疗或身故保险合同生效日为交纳保险费之日起90天后至合同结束日；

城乡居民基本医疗部分：每年12月办理完缴费入保手续后的次年1月1日起— 12月 31日 止。

第十五条  未参保者不享受相应报销赔付。

第十六条  本办法制公布之日起实施。

第十七条  本办法由学生资助管理中心负责解释。

二 〇 一 〇 年十一月十六日

送：学院党政领导

                                                         共印50份